Datos Personales:
Nombre
Apellidos
No. Cédula o Pasaporte
E-mail
Tel. Casa
Tel. Oficina
No. Celular
Fax
Nombre del titular del servicio
Dirección:
Calle / Número / Sector:
Provincia:
EXTRANJERO
DISTRITO NACIONAL
ALTAGRACIA
AZUA
BAHORUCO
BARAHONA
DAJABON
DUARTE
EL SEIBO
ELIAS PIÑA
ESPAILLAT
HATO MAYOR
INDEPENDENCIA
LA ROMANA
LA VEGA
MARIA TRINIDAD SANCHEZ
MONSEÑOR NOUEL
MONTECRISTI
MONTE PLATA
PEDERNALES
PERAVIA
PUERTO PLATA
SALCEDO
SAMANA
SAN CRISTOBAL
SAN JUAN DE LA MAGUANA
SAN PEDRO DE MACORIS
SANCHEZ RAMIREZ
SANTIAGO DE LOS CABALLEROS
SANTIAGO RODRIGUEZ
VALVERDE
SAN FRANCISCO DE MACORIS
BANI
SAN JOSE DE OCOA
Servicio con el que tiene el inconveniente
Servicio
Elegir
Teléfono
Televisión por Cable
Internet
Radio
Otros
No. de teléfono o contrato
Prestadora con quien tiene el inconveniente
Motivo del Reclamo
Si ha realizado una reclamación a la prestadora, por favor indicar:
No. de la Reclamación
Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del Representante que asentó su reclamación
Si el problema es de facturación, por favor indicar:
Monto RD$
Mes de la factura
Concepto de facturación del valor reclamado
Comentario
Adjuntar Documentos en apoyo del caso:
Archivo 1
Archivo 2